A vesícula biliar (com sete a dez centímetros de comprimento), situa-se na porção ínfero-anterior do fígado na junção de seus lobos direito e esquerdo. A função da vesícula biliar é o armazenamento de bile.
As vias biliares são o conjunto de ductos encarregados de transportar a bile de dentro do fígado até à vesícula, onde fica armazenada e, posteriormente, segue até ao intestino delgado, onde exerce a sua ação digestiva. Abrangem, portanto, uma série de ductos intra-hepáticos e outra série de ductos extra-hepáticos, que se encontram dentro e fora do fígado respectivamente. Ao longo desse caminho, os ductos biliares se comunicam com a vesícula biliar através de um pequeno ducto, o ducto cístico.
Dito isso, agora podemos entender melhor o que acontece com nosso organismo quando temos algum cálculo (pedra) obstrutivo ou tumor no sistema biliar. Ambas as situações requerem tratamento por equipe especializada em vias biliares, capaz de identificar o que esta causando a obstrução do fluxo da bile e qual será o melhor tratamento proposto.
Colelitíase é o termo médico que significa a presença de cálculos na vesícula biliar (as chamadas “pedras na vesícula”). Cerca de 80% das pessoas com cálculos biliares não apresentam sintomas por muitos anos, ou podem nunca tê-los, especialmente se eles permanecerem na vesícula biliar, em posição que não obstrui o fluxo da bile.
Os cálculos podem ser pequenos ou grandes, e podem obstruir a passagem da bile. Dependendo do local da obstrução podem gerar diferentes sintomas, de uma dor forte conhecida por cólica biliar, a uma infecção na vesícula biliar ou até mesmo obstrução da saída da bile para o intestino.
Os sintomas decorrentes dos cálculos biliares localizados dentro da vesícula biliar são frequentemente chamados de “crise” de cólica biliar pois ocorrem subitamente. Decorrem habitualmente da obstrução transitória do canal de saída da vesícula (o ducto cístico) por um cálculo. Um ataque típico pode causar: Dor persistente no abdome superior (geralmente do meio para a direita) que aumenta rapidamente de intensidade e dura de 30 minutos a várias horas. Pode ser acompanhada de náuseas e vômitos.Os ataques frequentemente se seguem a refeições gordurosas, e podem ocorrer à noite.
A colelitíase quando presente em pacientes assintomáticos não é por si motivo de retirada da vesícula biliar, apenas quando começa a causar sintomas. A partir do momento que causa sintomas existe indicação de retirada da vesícula biliar. A cirurgia da retirada da vesícula é realizada por videolaparoscopia em quase totalidade dos casos, é chamada de colecistectomia videolaproscópica. Após pequenas incisões terem sido feitas no abdômen, o laparoscópio (= câmera de vídeo) é inserido. As ferramentas cirúrgicas são passadas pelas incisões e são usadas para remover a vesícula biliar. A colecistectomia laparoscópica veio diminuir o mal-estar pós-operatório, o tempo de internação hospitalar, forneceu melhores resultados cosméticos e reduziu o tempo necessário para recuperação.
Coledocolitíase é a presença de cálculos nos ductos biliares. Podem ocorrer por formação de cálculos na vesícula biliar que pode se deslocar até os ductos ou podem se formar nos próprios ductos. Esses cálculos podem obstruir o fluxo normal da bile até o intestino. Cálculos de ducto biliar podem migrar para o duodeno de forma assintomática. Pode haver cólicas biliares quando os cálculos causarem obstruções parciais. Obstruções completas provocam dilatação de vias biliares, icterícia e, algumas vezes, infecção bacteriana (=colangite). O ducto pancreático se une ao ducto biliar próximo ao duodeno, onde eles desembocam num orifício comum. Se o cálculo bloquear a saída do ducto pancreático, as enzimas pancreáticas ficam “aprisionadas” no pâncreas, causando inflamção do pancreas, a pancreatite aguda.
Se qualquer destes ductos persistir bloqueado por um período significante de tempo, pode ocorrer a infecção das estruturas do sistema biliar – o que pode ser grave e até mesmo fatal. Sinais de alarme de problemas sérios são febre, icterícia (amarelão) e dor persistente. Deve-se suspeitar de cálculos comuns no duto biliar em pacientes com icterícia e cólica biliar. Devem-se realizar bioquímica hepática e exames de imagem. Na suspeita de obstrução biliar, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia são necessárias para remover o cálculo. Colangite aguda é uma emergência que exige cuidados de suporte agressivos e urgente remoção endoscópica ou cirúrgica dos cálculos. A coledocolitíase deve sempre ser tratada, mesmo se assintomática, devido ao risco de complicações graves, como a colangite e a pancreatite aguda. Como alternativa, esses pacientes também podem prosseguir diretamente para a colecistectomia laparoscópica com colangiografia intra-operatória.
Os cálculos identificados na colangiografia intra operatória podem ser removidos por exploração laparoscópica. Mais raramente, os cálculos podem ser localizados na via biliar intra hepática , ou seja, na parte das vias biliares que se localizam dentro do fígado. Em alguns casos pode ser necessário a remoção de parte do fígado para a resolução do problema.
O câncer de vesícula biliar representa 3% de todas as neoplasias malignas do trato digestivo. Ele pode ser diagnosticado durante os exames que investigam algum sintoma do paciente ou durante a análise no laboratório de uma vesícula que foi retirada por outras causas que não se sabia ter o câncer. O tratamento depende do momento em que foi descoberto.
A neoplasia de vesícula biliar é frequentemente diagnosticada em estádios avançados devido à natureza agressiva do tumor, que metastatiza rapidamente. Outro fator que contribui para o diagnóstico tardio é a apresentação clínica que simula uma cólica biliar ou uma colecistite crônica (inflamação crônica). No entanto, a forma mais comum de diagnóstico é o achado incidental depois de uma colecistectomia por presumida doença benigna da vesícula biliar. Outras formas de diagnóstico são definidas por meio de massas suspeitas detectadas por exames de imagem ou obstrução de via biliar com icterícia e dor no hipocôndrio direito, estando estes últimos associados com pior prognóstico e menor taxa de ressecção cirúrgica.
Ocorrem entre 0,2% e 3% dos pacientes submetidos à colecistectomia. Na avaliação do paciente com diagnóstico de neoplasia de vesícula em exame anatomopatológico a decisão de se acrescentar mais uma cirurgia para ampliação das margens depende da profundidade do tumor. Para tumores mais superficiais, chamados pela classificação TNM de Tis e T1a, nenhuma ressecção adicional é necessária. Para tumores T1b e em estágio superior, a ressecção hepática adicional é indicada, pois focos de tumor podem ser encontrados em até 2 cm de distância da margem do tumor primário.
Tomografia (TC) de tórax e de abdômen ou ressonância magnética abdominal (RNM) devem ser realizadas para excluir doença disseminada. A recuperação deve ser realizada o mais cedo possível, porém, pode levar de 2 a 4 semanas após a colecistectomia inicial, pois demanda-se um tempo para que a análise da vesícula final esteja disponível, todos os exames de estadiamento sejam realizados, e que o paciente esteja apto para recuperação.
O planejamento do tratamento cirúrgico no câncer de vesícula baseia-se no estadiamento. Os exames necessários são tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve; ressonância magnética de abdome superior com colangioressonância.
A cirurgia deve ser planejada caso a caso, pesando as condições funcionais, doenças associadas, extensão da doença e riscos para o paciente, permitindo um tratamento personalizado.
Nos tumores da vesícula biliar, a cirurgia mais comum é a retirada da vesícula junto com a retirada de parte do fígado, onde a vesícula está aderida, e a linfadenectomia da região dos vasos hepáticos. Em relação a extensão da hepatectomia, esta pode variar desde 2 cm de profundidade no leito da vesícula nos segmentos IVb e V, e de forma mais regrada, a ressecção anatômica dos segmentos do fígado IVb e V. Em relação a via biliar, faz-se necessário a obtenção de margens livres, seja a do cístico para casos iniciais, seja a da via biliar principal em casos mais avançados, levando a necessidade de anastomoses bilio-digestivas.
Quimioterapia pós-operatória ou radioquimioterapia parecem estar associadas a um benefício na sobrevida em pacientes com tumores da árvore biliar com doença em gânglios ou margens microscopicamente positivas. A melhor estratégia ainda não está definida, mas inclui regimes com base em fluoropirimidinas, com base em gencitabina ou combinações com radioquimioterapia.
A quimioterapia é a terapia tradicional para câncer de vesícula irressecável (nível 1 de evidência para uso de gemcitabina / cisplatina nas diretrizes). O estudo inglês ABC-02 sustenta o uso da combinação gemcitabina + cisplatina em casos de tumores avançados do trato biliar ou metastático. Não há terapia sistêmica de segunda linha estabelecida, embora terapias baseadas em fluoropirimidina (em monoterapia ou em combinação com outros citotóxicos) sejam as vezes utilizadas. A radioquimioterapia tem sido considerada uma opção possível de acordo com estudos não randomizados com taxas de sobrevida medianas entre 9 e 14 meses.
Semelhante a outros cânceres biliares, a base do tratamento paliativo no câncer do trato biliar é a manutenção de drenagem biliar adequada, nutrição e alívio de sintomas compressivos locais. A drenagem biliar pode ser obtida por meio da colocação de cateter percutâneo ou stents biliares endoscópicos e é idealmente realizado antes do início da quimioterapia. Tumores biliares podem causar compressão duodenal ou gástrica, necessitando de acesso para alimentação ou desvio gastrojejunal para manter uma nutrição adequada
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– Diretrizes Oncológicas: Câncer de Vesícula Biliar. Laporte GA, Oliveira AF, Lucchese AM, Kalil AN, Souza e Silva JT, Santos MTM. In: https://diretrizesoncologicas.com.br/wp-content/uploads/2018/10/Diretrizes-on col%C3%B3gicas-2_Parte14.pdf
– Surgical resection for non-Asian intrahepatic lithiasis: The Brazilian experience. Torres OJM, Coelho FF, Kalil AN, Belotto M, Ramos EJ, Lucchese AM, Moraes-Junior JM, Amaral PCG, Fonseca GM, Herman P. Asian Journal of Surgery 44 (2021) 553e559
– Sabiston – Textbook of Surgery. 21Ed. Elsevier
