Os nódulos hepáticos são tumores localizados no fígado. Eles podem ser malignos ou benignos. Em ambas as situações, são passíveis de tratamento. A diferenciação entre os dois tipos é fundamental, para permitir o adequado tratamento.
Os tumores hepáticos benignos podem ser classificados de acordo com as suas origens. É importante diferenciar bem cada um deles, pois a maioria não requer tratamento, apenas em alguns casos específicos, que são aqueles que causam sintomas ou que tem chance de transformação maligna.
Os mais comuns são hemangioma, hiperplasia nodular focal, adenoma e cistos.
Hemangiomas Hepáticos são os tumores hepáticos benignos mais frequentes, sendo compostos de múltiplos vasos revestidos por uma única camada de células endoteliais dentro de um estroma fibroso fino. A maioria dos pacientes com hemangioma não apresenta sintomas e tem o tumor identificado em exames de imagem na rotina ou durante investigação clínica para outras condições. Os hemangiomas podem apresentar-se em diferentes tamanhos, únicos ou múltiplos. Os testes de função hepática, via de regra, são normais, a menos que haja uma complicação como trombose, hemorragia ou compressão da árvore biliar.
Na grande maioria das vezes os hemangiomas permanecem estáveis ao longo do tempo e raramente pode ocorrer crescimento significativo. Ruptura espontânea ou decorrente de trauma contuso são excepcionais.
O tratamento dos hemangiomas costuma ser conservador. Não há consenso na literatura, a respeito da necessidade de acompanhamento contínuo em tumores ≤ 5 cm. Aconselha-se controle semestral ou anual quando a lesão for maior que 5 cm. Para esses tumores, quando da ausência de sintomas, o risco de hemorragia é demasiado baixo para justificar a ressecção profilática. Os pacientes que têm dor ou sintomas sugestivos de compressão extrínseca de estruturas adjacentes devem ser considerados para a ressecção cirúrgica, desde que outras causas dos sintomas tenham sido excluídas . O uso de anticoncepcionais orais (ACO) ou outras terapias hormonais não está contraindicado em pacientes com hemangiomas.
A Hiperplasia Nodular Focal (HNF) é uma lesão benigna, a hipótese mais aceita atualmente é que seja uma resposta hiperplásica associada à lesão vascular de uma artéria anômala, localizada no seu interior. A HNF é o segundo tumor benigno mais frequente, sendo também mais comum nas mulheres na faixa entre 20 e 60 anos. São assintomáticos em 70% a 90% dos casos e seu achado é incidental nos exames de imagem. Sua associação com hormônios é controversa, não havendo indicação de parar o uso de anticoncepcionais quando for diagnosticado. A clássica cicatriz central e outras características ao exame de imagem possibilitam diagnóstico seguro na maioria dos pacientes. Além de comumente não causar sintomas, não costuma apresentar complicações como sangramento e nem evoluir para malignização.
O tratamento com cirurgia é recomendado apenas quando há sintomas, dúvidas no diagnóstico apesar dos exames, ou quando há suspeita de ser um adenoma, que tem mais risco de malignização ou de ter complicações.
Adenoma hepatocelular é a terceira neoplasia benigna do fígado mais prevalente. Ocorrem mais frequentemente em mulheres na idade fértil entre 20 e 44 anos. Tradicionalmente estão relacionados com o uso de anticoncepcionais orais contendo estrogênios. Neste cenário, a incidência é estimada ser 30 vezes maior do que entre as que não fazem uso destes medicamentos e apresenta relação direta com a dose e o tempo de uso. A suspensão dos anticoncepcionais pode promover a regressão da lesão. O Adenoma também tem sido associado ao uso de esteroides anabolizantes, doenças genéticas como as de depósito do Glicogênio tipo I e III e mais recentemente vem sendo associado à síndrome metabólica e obesidade. Os adenomas em geral são assintomáticos e têm bom prognóstico, mas podem apresentar complicações como o sangramento e a transformação maligna. O adenoma costuma ser encontrado durante os exames por queixas de dor abdominal ou, então, como achado incidental em exames de rotina.
O controle de nódulos sem indicação cirúrgica deve ser realizado por métodos de imagem com contraste. Como na maioria dos casos o adenoma tem menos de 5 cm e, por isso, baixo risco de ser câncer e de ter complicações como hemorragia ou ruptura, não precisa de tratamento e pode simplesmente ser acompanhado com exames regulares.
Quando diagnosticado em mulheres, os adenomas com mais de 5 cm, por ter maior risco de complicações ou de virar câncer, tem indicação de remoção cirúrgica. Quando diagnosticado em homens, os adenomas tem maior risco de transformação maligna e por esse motivo tem indicação de remoção cirúrgica independente do tamanho.
Lesões císticas do fígado são lesões congênitas que resultam da dilatação progressiva de micro-hamartomas biliares, sem comunicação com a árvore biliar. Sua prevalência varia de 1,6% a 18% da população. As principais lesões císticas do fígado são os cistos simples, os cistos hidáticos, a doença policística do fígado, o cistadenoma e o cistadenocarcinoma. A maioria não provoca sintomas ou problemas de saúde. Eles são detectados acidentalmente por exames de diagnóstico por imagem. Ocasionalmente, se os cistos forem muito grandes, eles podem comprimir outros órgãos e/ou causar dor. Nesses casos, pode ser indicado um procedimento cirúrgico.
A grande maioria destas lesões são cistos simples, ou seja, tem caráter benigno, entretanto não se pode deixar de avaliar a possibilidade de lesões pré-malignas ou malignas como cistadenoma e cistadenocarcinoma.
Os tumores malignos do fígado podem ser divididos basicamente em dois tipos, os tumores primários cuja origem ocorre no próprio fígado e os tumores secundários também chamados de metástases hepáticas, estes originados de tumores em outros locais. Dentre os tumores primários, aqueles iniciados no fígado, o mais comum é o hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular. Existem também o colangiocarcinoma (originado nos dutos biliares do fígado), o angiossarcoma (câncer raro que se origina nos vasos sanguíneos do fígado) e o hepatoblastoma, tumor maligno raro que atinge recém-nascidos e crianças nos primeiros anos de vida, dentre outros. Dentre os tumores secundários, os que mais comumente enviam metástases de forma isolada para o fígado são os tumores originados no intestino grosso e reto. Porém, qualquer tumor pode enviar metástase para o fígado, devendo ser considerada a avaliação do cirurgião para remoção.
O carcinoma hepatocelular ocorre na maioria das vezes em um fígado previamente doente. É raro o aparecimento de CHC em fígado sadio, representando menos de 10% dos casos. Cerca de 50% dos pacientes com hepatocarcinoma apresentam cirrose hepática, doença grave associada ao alcoolismo ou à hepatite crônica. No Brasil, a relação entre infecção pelos vírus B e C da hepatite, alcoolismo crônico e o aparecimento do CHC têm sido apontada por vários autores. A duração da hepatopatia contribui para o surgimento da doença, com aumento do risco após 20 anos de evolução.
Cirrose alcoólica e hepatite são as principais doenças de fígado que levam ao aparecimento do carcinoma hepatocelular. Por isso, é muito importante que se faça o acompanhamento correto com o hepatologista, quando existe risco de desenvolver essas doenças, de forma a diminuir as chances de câncer.
Assim, se a pessoa tiver:
Poderá ter risco de desenvolver doença do fígado e/ou câncer, sendo recomendado recorrer a um hepatologista para avaliar as chances de ter doença hepática e iniciar o tratamento adequado, se necessário.
O CHC se apresenta com ampla gama de manifestações clínicas. A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal superior mal definida, que pode irradiar-se para o ombro direito quando o tumor situa-se no lado direito do fígado; massa ou irregularidades palpáveis; emagrecimento progressivo; perda do apetite; adinamia e icterícia (amarelão na pele). É característica a descompensação de uma hepatopatia pré-existente, com aumento da ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia e esplenomegalia. Na avaliação inicial do paciente com suspeita de CHC faz-se necessário avaliar a presença de neoplasia, hepatopatias crônicas associadas e ressecabilidade. Para isso tem-se à disposição testes de função hepática, sorologias e exames de imagem. Complementa-se o diagnóstico com a dosagem de marcadores tumorais que são exames de sangue que auxiliam no entendimento da doença.
Alfa-fetoproteína (AFP): A elevação deste marcador é encontrada na maior parte dos casos em tumores com mais de 5 cm de diâmetro. A AFP está acima de 20 ng/mL em cerca de 60% a 95% dos CHC, mas somente valores maiores 500 ng/mL podem ser considerados específicos de CHC. Isto se deve ao fato de que outras afecções podem alterar o valor da AFP, como tumores de células germinativas e muitas condições não neoplásicas incluindo cirrose, necrose hepática maciça, hepatite crônica, gravidez normal, sofrimento ou morte fetal, e defeitos do tubo neural fetal, como anencefalia e espinha bífida. A AFP é também empregada para o seguimento dos pacientes tratados por ressecção ou ablação, pois como a regeneração do fígado normal não produz este marcador, um valor persistentemente elevado sugere doença residual, e no caso de uma elevação súbita após um período de normalização dos níveis séricos, pode indicar recidiva da doença.
Tendo realizado o diagnostico de CHC, tem-se em mãos algumas modalidades terapêuticas possíveis de serem realizadas. Estas podem ser cirúrgicas, e incluem a ressecção e o transplante, a ablação percutânea por radiofrequência ou alcoolização e a quimioterapia, sistêmica ou regional. A seleção da modalidade de tratamento vai depender dos seguintes fatores :
1. Avaliação do tumor: tamanho, número de nódulos e localização;
2. Função hepática: presença ou não de pressão da veia porta aumentada (hipertensão portal).
3. Condição geral: avalia-se a idade, função cardíaca e pulmonar e outras comorbidades.
As ações terapêuticas serão expostas de acordo com esta avaliação, dividindo os pacientes com CHC em operáveis e inoperáveis. Pacientes operáveis Doença Ressecável: hepatectomia parcial com margens negativas ou transplante hepático (somente em pacientes selecionados). A ressecção hepática é o tratamento de escolha em pacientes não cirróticos. O tratamento dos pacientes, se bem selecionados – presença de tumor assintomático e boa função hepática – pode atingir sobrevida em cinco anos de até 70%. Recidivas tumorais podem ocorrer, chegando a 50% dos casos em três anos, apesar da seleção adequada.
Os principais fatores prognósticos são:
Atualmente empregam-se técnicas que visam aumentar a taxa de ressecabilidade e radicalidade. A embolização portal 4 a 6 semanas antes da cirurgia resulta em atrofia da área a ser tratada e hipertrofia do parênquima restante. Em fígados cirróticos a hipertrofia pode ser insuficiente ou não ocorrer, conforme o grau de fibrose. A quimioembolização também pode reduzir o volume tumoral, permitindo melhores margens.
Transplante hepático deve ser considerado para pacientes cirróticos com nódulo único (até 5 cm) ou até três nódulos menores (até 3 cm). O transplante hepático oferece a possibilidade de cura do tumor em conjunto com a doença hepática subjacente. O número insuficiente de doadores limita o benefício dessa terapia, já que o tempo de espera ideal deve ser de até seis meses.
Para os pacientes sem indicação cirúrgica, devido ao comprometimento da função hepática, multiplicidade ou bilateralidade dos focos tumorais, existe a opção de tratamentos percutâneos, que incluem a injeção percutânea de álcool (IPA), a ablação por radiofrequência (RFA), a crioablação e a quimioterapia.
Os tumores do trato biliar são responsáveis por menos de 1% de todos os tumores em geral e representam em torno de 10-20% dos tumores primários do fígado. São mais comuns após os 65 anos, com um leve predomínio no sexo masculino, enquanto os tumores de vesícula biliar têm uma leve tendência a acometer mais pacientes do sexo feminino.
Colangiocarcinoma, também conhecido como câncer de vias biliares, é uma forma de câncer que se forma nos ductos biliares. O colangiocarcinoma pode afetar qualquer área dos ductos biliares, dentro ou fora do fígado. Os tumores que ocorrem nos ductos biliares dentro do fígado são referidos como intra-hepáticos, os que ocorrem nos ductos fora do órgão são extra-hepáticos e os tumores que ocorrem no local onde os ductos biliares saem do fígado podem ser referidos como peri-hilares. Um colangiocarcinoma ocorrendo na junção onde os ductos hepáticos esquerdo e direito se encontram para formar o ducto hepático comum pode ser referido de forma eponímica como um tumor de Klatskin. Baseando-se na localização anatômica, podem ser classificados como intra-hepático (CCAi, 10%), perihilar (CCAp, > 70%) ou distal (CCAd, 25%). Os CCAi podem ocorrer em um fígado normal ou com doença de base.
Os sintomas da doença podem incluir dor abdominal, pele amarelada, perda de peso, prurido generalizado e febre. Também podem ocorrer fezes esbranquiçadas ou urina escura. Os fatores de risco incluem colangite esclerosante primária (uma doença inflamatória dos ductos biliares), colite ulcerativa, cirrose, hepatite C, hepatite B, infecção por certos parasitas de fígado e algumas malformações congênitas do órgão. No entanto, a maioria das pessoas não possui fatores de risco identificáveis. Suspeita-se do diagnóstico com base em uma combinação de exames de sangue, imagiologia médica, endoscopia e, às vezes, exploração cirúrgica. A doença é confirmada pelo exame de células do tumor em microscópio.
Nos estágios iniciais usualmente os pacientes são assintomáticos. Nos estágios mais avançados os pacientes podem apresentar sintomas como perda de peso, mal-estar, desconforto abdominal, icterícia, hepatomegalia e até massa abdominal palpável. A obstrução biliar raramente ocorre nos CCAi, sendo frequentemente o primeiro sintoma nos perihilares e distais.
Nos casos de CCAi, é usual a apresentação de uma massa hepática, em exames de imagem.
As indicações físicas mais comuns de colangiocarcinoma são testes de função hepática anormais (amarelecimento dos olhos e da pele que ocorre quando os ductos biliares são bloqueados pelo tumor), icterícia, dor abdominal (30%–50%), prurido generalizado (66%), perda de peso (30%–50%), febre (até 20%) e alterações na cor das fezes ou da urina.
Até certo ponto, os sintomas dependem da localização do tumor: pacientes com colangiocarcinoma nos ductos biliares extra-hepáticos (fora do fígado) são mais propensos a ter icterícia, enquanto aqueles com tumores dos ductos biliares dentro do fígado mais frequentemente têm dor sem icterícia.
Não há exames de sangue específicos que possam diagnosticar o colangiocarcinoma por si só. Os níveis séricos de antígeno carcinoembrionário e CA19-9 são frequentemente elevados, mas não são sensíveis ou específicos o suficiente para serem usados como ferramenta geral de triagem. No entanto, eles podem ser úteis em conjunto com métodos de imagem no apoio a um diagnóstico suspeito de colangiocarcinoma.
As características do exame de imagem são frequentemente sugestivas do diagnóstico, mas não definitivas. A biópsia hepática eventualmente pode auxiliar na decisão. Em pacientes com proposta de ressecção primária da lesão não existe a necessidade de confirmação histológica antes do procedimento.
Exames como tomografia computadorizada de abdômen, ressonância magnética, ressonância magnética com colangiopancreatografia podem ser úteis no raciocínio diagnóstico e plano terapêutico.
O tratamento cirúrgico varia de acordo com a localização de origem do tumor.
CCAi: a cirurgia radical com completa remoção da doença com margens microscópicas negativas (R0) e preservação de um adequado volume remanescente é o objetivo. O transplante hepático ainda é controverso, não havendo indicação fora de estudos controlados. A remoção de linfonodos clinicamente suspeitos é mandatória. Estudos têm demonstrado que a presença de doença nodal é um poderoso preditor de sobrevida. Segundo guidelines europeus e americanos, dado esse forte papel prognóstico, a linfadenectomia deve ser fortemente considerada no momento da cirurgia de todos os CCA.
CCAp (Klatskin): A drenagem biliar pré-operatória não é recomendada de rotina, devendo ser discutida em equipe multidisciplinar, levando-se em consideração comorbidades, níveis de bilirrubinas e estado nutricional. Devido à localização anatômica do ducto esquerdo (mais alongado antes da segmentação) usualmente a cirurgia é uma hepatectomia direita estendida para o segmento IV, incluindo o I, o que usualmente requer embolização portal (nesse caso deve-se drenar a via biliar do lado que fica antes). A ressecção vascular do hilo é possível, porém afeta o prognóstico. Transplante hepático nos casos de doença irressecável tem sido explorado em um contexto multidisciplinar com restritos critérios de seleção e associado à terapia neoadjuvante. A única situação em que a ressecção hepática pode não ser requerida no CCAp é no tipo I, pela classificação de Bismuth-Corlette, ou seja, tumores no 1/3 médio do colédoco.
CCAd: requer a remoção da cabeça pancreática por meio de uma duodenopancreatectomia cefálica com extensão da ressecção do ducto biliar até a região perihilar e linfadenectomia regional.
Terapias locorregionais: As terapias locorregionais são consideradas nos casos de tumores irressecáveis e com o objetivo de aliviar sintomas, podendo ter efeito positivo na sobrevida. Porém, poucos estudos têm avaliado a eficácia dessas terapias até o momento. A radioterapia tem sido recomendada para alívio parcial ou completo da dor e da obstrução biliar nos casos de CCAi irressecável.
Terapias sistêmicas: As altas taxas de recorrência local e distante, após a ressecção, justificam a consideração de terapia com quimioterapia em alguns casos após a cirurgia. Em uma metanálise recente, quimioterapia adjuvante ou quimiorradioterapia parecem oferecer benefício aos pacientes com linfonodos positivos ou com margens comprometidas (R1).
Tratamento da doença avançada ou metastática: tratamento com quimioterapia (Gencitabina e cisplatina) se mantêm como tratamento padrão de primeira linha para colangiocarcinoma avançado.
Tumores metastáticos (secundários) do fígado são mais comuns que os tumores hepáticos primários e são, por vezes, as primeiras manifestações clínicas de cânceres originários em outros órgãos. O fígado é um lugar comum para o surgimento de metástases, oriundas de câncer em qualquer parte do corpo, principalmente quando existe algum tipo de câncer no sistema digestivo, como intestino grosso, reto, estômago ou pâncreas. O tipo secundário mais frequentemente encontrado de forma isolada no fígado é decorrente de tumor maligno no intestino grosso ou no reto. Também podem ocorrer metástases de tumores neuroendocrinos. E por último, quando não se tratar de tumores de cólon, nem de tumores neuroendocrinos, são os chamados tumores não-colorretais, não neuroendocrinos, ou seja, todos os outros tumores.
Algumas vezes a pessoa pode não ter qualquer sintoma quando descobre o câncer já metastatizado, outras vezes sintomas pouco específicos como como dor abdominal, mal estar, fraqueza e perda de peso sem motivo aparente poderão ser o único indício de um câncer.
Quando a pessoa tem sintomas como inchaço abdominal, sangramento intestinal, olhos e pele amarelada ou perda de peso sem motivo, é possível que exista alguma doença, e deve ser investigada. Por vezes os sintomas são pouco específicos, como fraqueza e perda de peso sem motivo, mas poderão ser o único indício de um câncer. Assim, quando a pessoa tem este tipo de queixas, deve recorrer ao médico e fazer uma avaliação adequada, com alguns exames para tentar entender a origem do problema e, a partir daí, indicar o tratamento mais correto.
O tratamento de uma metástase no fígado será de acordo com o tipo de câncer que a originou. Em geral, o tratamento envolve quimioterapia paliativa. Porém, existem casos em que o tratamento é cirúrgico e pode ser curativo.
A biópsia hepática guiada por imagem fornece o diagnóstico definitivo e é realizada se os demais estudos forem equivocados ou insuficientes, ou ainda se a informação histológica (p. ex., o tipo histológico no caso de metástases hepáticas) puder determinar o plano de tratamento.
O tipo secundário mais frequentemente encontrado de forma isolada no fígado é decorrente de tumor maligno no intestino grosso ou no reto, são as chamadas metástases de origem colorretal. O tratamento depende da extensão da doença metastática. Com metástases solitárias ou em pequeno número, localizadas apenas no fígado, a cirurgia para remoção pode ser realizada. Em se tratando de câncer colorretal, a ressecção cirúrgica pode prolongar a sobrevida ou até mesmo curar a doença. Dependendo das características do tumor primário e das metástases, quimioterapia sistêmica reduz a massa tumoral e pode ser associada a ressecção cirúrgica.
Nesses casos, a metástases pode ser diagnosticada ao mesmo tempo que o tumor originário ou até mesmo muitos meses depois do tratamento do tumor colorretal. Dependendo do momento do diagnóstico tem-se diferentes opções de tratamento. É importante que o paciente seja tratado por uma equipe multidisciplinar, ou seja, vários especialistas se reúnem para analisar o caso e tomar a melhor decisão, de forma individualizada, somando-se o conhecimento de cada especialista. Existem várias opções de tratamento. Pode-se operar primeiro o tumor originário do intestino, depois fazer quimioterapia e depois operar a metástases. Pode-se inverter e operar primeiro a metástase, depois a quimio e depois o tumor originário do cólon. A opção de tratar primeiro a metástase e depois o tumor originário do intestino é uma opção mais recentemente proposta pela literatura e tem apresentado ótimos resultados. Em alguns casos a alternativa é a quimioterapia sistêmica, sem ressecção cirúrgica ou radioterapia ou até mesmo quimioterapia isoladamente. Sempre se deve ter em mente que a decisão sobre o melhor tratamento a ser proposto deve ser tomada por uma equipe multidisciplinar e de forma individualizada, ou seja, cada paciente deve ser analisado detalhadamente para se chegar ao melhor tratamento para aquele indivíduo.
Os tumores neuroendócrinos frequentemente enviam metástases para o fígado. Nesses casos, deve ser realizada uma avaliação meticulosa, no sentido de identificar quais os órgãos estão envolvidos. Quando o tumor que originou a metástase já tiver sido tratado, e nenhum outro órgão apresentar metástases, apenas o fígado, nesses casos existe possibilidade de tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico pode ser por ressecção (remoção cirúrgica das lesões) ou por transplante hepático. Cada caso deve ser estudado por uma equipe multidisciplinar, ou seja, profissionais de diferentes áreas (cirurgiões, oncologistas, radiologistas, hepatologistas, radioterapeutas) que se reúnem para discutir cada caso, e, especialmente, que envolva profissionais treinados em cirurgias do fígado.
Quando se tratar de metástases que não se originaram de tumor do cólon, nem de tumores neuroendocrinos, são as chamadas metástases hepáticas de tumores não-colorretais, não neuroendocrinos, ou seja, todos os outros tumores.
Nesses casos, deve ser realizada uma avaliação meticulosa, no sentido de identificar quais os órgãos estão envolvidos. Quando o tumor que originou a metástase já tiver sido tratado, e nenhum outro órgão apresentar metástases, apenas o fígado, nesses casos existe possibilidade de tratamento cirúrgico. O papel da ressecção hepática em casos de metástases não colorretais, não neuroendócrinas permanece mal definido, embora as taxas de sobrevida dos pacientes operados chegam a 42% em 5 anos tenham sido relatadas. O grande desafio é estabelecer quais os pacientes devem ser ressecados. Vários fatores foram identificados para definir melhor as indicações cirúrgicas, incluindo aqueles associados ao tumor primário, às metástases hepáticas e aos resultados cirúrgicos institucionais. Cada caso deve ser estudado por uma equipe multidisciplinar, ou seja, profissionais de diferentes áreas (cirurgiões, oncologistas, radiologistas, hepatologistas, radioterapeutas) que se reúnem para discutir cada caso, e, especialmente, que envolva profissionais treinados em cirurgias do fígado.
– Diagnostico e tratamento de nódulos hepáticos benignos Recomendações da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH https://sbhepatologia.org.br/pdf/recomendacoes_nodulos_hepaticos_2.pdf
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